Contoh Surat Pernyataan (Telah Kawin Siri dan Berjanji Tidak Akan Mengulanginya)

 

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               :
Alamat            :
No. KTP           :

Adalah benar suami yang sah dari:

Nama               :
Alamat            :
No. KTP           :

Dengan ini menyatakan:

  1. Bahwa, saya telah menikah secara sah dengan istri saya tersebut diatas pada tanggal ________ di Kantor Urusan Agama (KUA) ____________ sebagaimana dibuktikan dengan Akta Nikah No. _______.
  2. Bahwa, pada tahun ______ tanpa sepengetahuan dan seizin dari istri saya tersebut diatas, saya telah melakukan kawin siri dengan seorang perempuan yang bernama __________ di kota ____________, dan pada tahun ___________ perkawinan siri tersebut diatas telah berakhir.
  3. Bahwa, dengan telah dilakukannya kawin siri tersebut diatas, dengan ini saya sungguh menyesali perbuatan saya tersebut, dan dengan ini juga berjanji bahwa saya tidak akan pernah menjalin hubungan apapun lagi dengan perempuan yang bernama __________ ataupun mengulangi lagi perbuatan kawin siri tersebut dengan siapapun.
  4. Bahwa, dalam hal saya melanggar janji saya tersebut diatas, maka dengan ini saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan perbuatan saya tersebut, baik secara hukum agama maupun secara hukum nasional.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ___ _____ __________

____________________

(http://legalakses.com)
 

Download draf “Surat Pernyataan (Telah Kawin Siri dan Berjanji Tidak Akan Mengulanginya) diatas dalam format word (.doc)  disini