________, __ __________ ____
Kepada Yth.,
Sdr. __________________ ________________________ ________________________ ________________________Perihal: Pencabutan Kuasa
Dengan Hormat,
Berkaitan dengan Surat Kuasa berikut:
Nomor : __________________________________________ Tanggal : __________________________________________ Pemberi Kuasa : __________________________________________ Penerima Kuasa : __________________________________________ Isi Pemberian Kuasa : __________________________________________ (“Surat Kuasa”)Maka bersama ini kami memberitahukan bahwa kami selaku Pemberi Kuasa dengan ini mencabut kembali pemberian kuasa berdasarkan Surat Kuasa tersebut.
Dengan dilakukannya pencabutan pemberian kuasa tersebut, maka sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya surat ini saudara ________________ tidak lagi berkedudukan sebagai pihak yang dapat mewakili serta bertindak untuk dan atas nama ___________________________.
Demikian pemberitahuan pencabutan pemberian kuasa ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
__________________________