Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen

Dok Ketenagakerjaan Perusahaan

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Surat Pernyataan Kehilangan ini dibuat pada hari ini ____________, tanggal __ ___________ ____ bertempat di _____________ (“Surat Pernyataan”) oleh Saya:

Nama                         : _______________.
Tempat/Tanggal Lahir  : _______________.
Alamat                        : _______________.
No. KTP                      : _______________.

Menerangkan dengan ini Saya telah kehilangan sebuah dokumen _______________ sebagai berikut:

Nama Dokumen                       : _______________.
Nomor Dokumen                      : _______________.
Atas Nama                              : _______________.
Instansi Yang Mengeluarkan    : _______________.
(“Dokumen”)

Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari ______________ jam ___:___ tanggal ________________ di lokasi __________________.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.

 Yang Membuat Pernyataan,

__________________________

Download Draf “Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen” Diatas Dalam Format Word:

DOWNLOAD

Share Button