SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

_______________, swasta, beralamat di jalan ____________ No. ___, RT/RW ___/___, Kelurahan _______________, Kecamatan ____________, Propinsi _____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: ___________________, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.

Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada:

_______________, swasta, beralamat di jalan ____________ No. ___, RT/RW ___/___, Kelurahan _______________, Kecamatan ____________, Propinsi _____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: ___________________, selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

———————-KHUSUS———————-

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mewakili kepentingan Pemberi Kuasa guna melakukan pengambilan barang berupa _______________ merek ____________ nomor _________________ (“Barang”), dari __________________ pada hari __________ tanggal _____________.

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dimana perlu untuk itu, mengambil Barang, menandatangani bukti pengambilan barang atas nama Pemberi Kuasa, melakukan pembayaran biaya-biaya yang diperlukan dan menerima tanda bukti pembayarannya, menyerahkan dan/atau menerima surat-surat yang seharusnya diserahkan dan/atau diterima oleh Pemberi Kuasa, serta melaksanakan segala sesuatu yang diperlukan dalam rangka diberikannya kuasa ini.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

  _________, __ ____________ _____

 Penerima Kuasa,                                                                                 Pemberi Kuasa

__________________                                                                        ___________