SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
_______________, swasta, beralamat di jalan ____________ No. ___, RT/RW ___/___, Kelurahan _______________, Kecamatan ____________, Propinsi _____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: ___________________, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada:
_______________, swasta, beralamat di jalan ____________ No. ___, RT/RW ___/___, Kelurahan _______________, Kecamatan ____________, Propinsi _____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: ___________________, selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.
———————-KHUSUS———————-
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mewakili kepentingan Pemberi Kuasa guna melakukan pengambilan barang berupa _______________ merek ____________ nomor _________________ (“Barang”), dari __________________ pada hari __________ tanggal _____________.
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dimana perlu untuk itu, mengambil Barang, menandatangani bukti pengambilan barang atas nama Pemberi Kuasa, melakukan pembayaran biaya-biaya yang diperlukan dan menerima tanda bukti pembayarannya, menyerahkan dan/atau menerima surat-surat yang seharusnya diserahkan dan/atau diterima oleh Pemberi Kuasa, serta melaksanakan segala sesuatu yang diperlukan dalam rangka diberikannya kuasa ini.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
_________, __ ____________ _____
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa
__________________ ___________