Surat Pernyataan Pelunasan Hutang dan Jaminan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. ____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________ (________________ rupiah);
2. Bahwa, saya telah berjanji kepada saudara ____________ tersebut untuk mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu __ (________) hari atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;
3. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya tersebut kepada saudara ______________;
4. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama ___ (_____________) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;
5. Bahwa, dengan ini saya menyerahkan sebuah kendaraan roda empat merek _______ tipe _______ No. STNK _______, No. BPKB _________ sebagai jaminan pelunasan hutang saya tersebut.
6. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud Butir 4 diatas, maka kendaraan roda empat tersebut sebagaimana dimaksud Butir 5 diatas akan menjadi milik saudara ________ sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.

_______, __ ________ _____

Yang Menyatakan,

_______________________

Menyetujui,

_____________________