SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                          : _____________________

Tempat/Tanggal Lahir   : _____________________

Alamat                         : _____________________

No. KTP                       : ____________________

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dari dan karenanya sah dan berwenang untuk mewakili PT. ____________________, suatu perseroan terbatas yang berkedudukan di ________________ (“Perseroan”), dengan ini menyatakan :

• Bahwa, Perseroan adalah benar merupakan nasabah dari Bank ______________ cabang ___________ (“Bank”) dengan nomor rekening _____________________ (“Rekening Bank”) ;

• Bahwa, untuk melakukan transaksi, yaitu yang meliputi namun tidak terbatas pada melakukan pembayaran dan transfer antar bank atas nama Perseroan, Perseroan dengan ini menyetujui bahwa permintaan transaksi kepada Bank tersebut dapat dilakukan dengan cara mengirimkan surat “Permintaan Melakukan Transkasi” untuk segala macam transaksi dengan nilai sampai maksimal Rp. __________________ (__________________________ rupiah);

• Bahwa, Permintaan Melakukan Transaksi tersebut hanya berlaku dan sah apabila disetujui dan ditandatangani oleh Manajer Keuangan Perseroan yaitu sebagai berikut:

Nama                          : _____________________

Tempat/Tanggal Lahir   : _____________________

Alamat                         : _____________________

No. KTP                       : ___________________

• Bahwa, transaksi tersebut hanya dapat dilakukan oleh Bank setelah Bank melakukan konfirmasi surat Permintaan Melakukan Transaksi tersebut melalui telepon kepada Manajer Keuangan tersebut di nomor telepon berikut:  ____________________. 

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

_____________, __ ____________________ ____

___________________________

DIREKTUR UTAMA