SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________Tempat/Tanggal Lahir : _____________________Alamat : _____________________No. KTP : ____________________Dalam hal ini bertindak sebagai PENJUAL berdasarkan Perjanjian Jual Beli Nomor __________ tanggal _________ (“Perjanjian”) atas sebuah barang sebagai berikut:
Nama Barang : ________________________ Jenis Barang : ________________________ Merek Barang : ________________________ Nomor Barang : ________________________ Spesifikasi Barang : ________________________ Jumlah Barang : ________________________(“Barang”)
PENJUAL dengan ini menyatakan telah menerima pembayaran uang muka atas jual – beli Barang tersebut sebesar Rp. _____________ (______________________) dari PEMBELI, yaitu:
Nama : _____________________Tempat/Tanggal Lahir : _____________________Alamat : _____________________No. KTP : _____________________Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ____________, __ __________ ___
Yang menyatakan,
________________________
( )