SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________ Tempat/Tanggal Lahir : _____________________ Alamat : _____________________ No. KTP : _____________________Dalam hal ini bertindak sebagai PENJUAL atas sebidang tanah hak milik dengan SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM) No. __/_______ tanggal __ ____________ _____ atas nama ______________ yang setempat dikenal sebagai Jl. ___________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan ____________, Kecamatan _______________, Kabupaten ______________, Propinsi ______________ (“Tanah”), jual beli mana dilakukan berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual Beli Nomor __ tanggal ___ ________________ ________ (“Perjanjian”).
PENJUAL dengan ini menyatakan, telah menerima pembayaran uang muka atas jual – beli Tanah tersebut sebesar Rp. _____________ (______________________) dari PEMBELI, yaitu:
Nama : _____________________ Tempat/Tanggal Lahir : _____________________ Alamat : _____________________ No. KTP : _____________________Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
____________, __ __________ ___
Yang menyatakan,
________________________
( )