SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan : Alamat : No. KTP :–dalam hal ini bertindak selaku istri yang sah dari suami saya sebagai berikut:
Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan : Alamat : No. KTP :Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa benar saya adalah satu-satunya istri yang sah dari suami saya tersebut diatas berdasarkan perkawinan yang sah yang dilaksanakan di Kantor Urusan Agama _____________ pada tanggal _____________ dengan Akta Nikah Nomor ___________, dan dengan ini menyetujui suami saya tersebut untuk melakukan jual beli hak atas tanah untuk bidang tanah sebagai berikut:
Bidang tanah dengan hak ________ dengan sertifikat nomor __/__________________ yang terletak di _________________ atas nama __________________.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
________, __ ___________ ____
Yang menyatakan,
______________________
