Pada hari ini, ______ tanggal ___________, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dalam hal ini bertindak sebagai suami yang sah berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor _____________ Tanggal ______________ sebagaimana yang tercatat pada Kantor Urusan Agama Kecamatan _________, Kabupaten ________, Propinsi __________, dari istri saya sebagai berikut :

Dengan ini saya menyatakan memberikan persetujuan kepada istri saya tersebut untuk melakukan penjualan atas sebidang tanah sebagai berikut :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 Yang Menyatakan

_________________