Pada hari ini, ______ tanggal ___________, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                         :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat                       :

No. KTP                     :

Dalam hal ini bertindak sebagai suami yang sah berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor _____________ Tanggal ______________ sebagaimana yang tercatat pada Kantor Urusan Agama Kecamatan _________, Kabupaten ________, Propinsi __________, dari istri saya sebagai berikut :

Nama                         :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat                       :

No. KTP                     :

Dengan ini saya menyatakan memberikan persetujuan kepada istri saya tersebut untuk melakukan penjualan atas sebidang tanah sebagai berikut :

Nomor Sertifikat              :

Nomor Surat Ukur            :

Atas Nama                      :

Letak                               :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 Yang Menyatakan

_________________