SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

(1) Nama       : ____________________________________________________

      Alamat    : ____________________________________________________

      NIK          : ____________________________________________________

(2) Nama       : ____________________________________________________

      Alamat    : ____________________________________________________

      NIK          : ____________________________________________________

(3) Nama       : ____________________________________________________

      Alamat    : ____________________________________________________

      NIK          : ____________________________________________________

(4) Nama       : ____________________________________________________

      Alamat    : ____________________________________________________

      NIK          : ____________________________________________________

Dalam hal ini bertindak secara bersama-sama sebagai para ahli waris yang sah dari:

Nama                                 : ________________________

Meninggal Pada Tanggal : ________________________

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama                              : ________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________

Alamat                           : ________________________

NIK                                 : ________________________

—————————————– KHUSUS —————————————–

Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, untuk mewakili Pemberi Kuasa guna mengambil dan/atau menerima penyerahan barang milik Pemberi Kuasa yang berupa dokumen sertifikat tanah sebagai berikut:

Jenis Hak Atas Tanah : ________________________

Nomor                         : ________________________

Lokasi                         : ________________________

Tanggal                      : ________________________

Atas Nama                 : ________________________

(“Barang“)

Untuk maksud dan kepentingan tersebut di atas, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk melakukan segala tindakan yang diperlukan, termasuk namun tidak terbatas pada:

1. Menerima penyerahan Barang.
2. Memberikan dan/atau menerima segala informasi yang diperlukan dalam rangka menerima penyerahan Barang tersebut.
3. Menandatangani tanda terima atau berita acara penyerahan Barang.
4. Membuat dan menandatangani serta menyerahkan dan/atau menerima segala surat dan/atau dokumen lainnya yang diperlukan.
5. _____________________________________________________________________________________________.
6. Melakukan segala tindakan yang diperlukan dan dianggap baik oleh Penerima Kuasa guna terlaksananya dengan baik pemberian kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

_____________, __ _____________ ______

Pemberi Kuasa                                      Penerima Kuasa

____________________                                  _______________________

____________________

____________________

____________________