__________, __ ____________ ______

Nomor: __________________

Kepada Yth.,

Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)

_______________________

_______________________

____________

Perihal: Pendaftaran Arbitrase

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan sengketa yang terjadi dalam pelaksanaan Perjanjian _____________ Nomor _______________ Tanggal ___ __________ ____ (“Perjanjian”) antara PT. _____________ dan PT. _________________, dengan ini kami ajukan permohonan  Pendaftaran Arbitrase kepada Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk menyelesaikan sengketa tersebut. Adapun uraian singkat Para Pihak, Dasar Permohonan, Sengketa dan Tuntutan adalah sebagai berikut:

(1)       PARA PIHAK

PEMOHON :

1. ___________________, Tempat/Tanggal Lahir ______________/__ _____________ _____, bertempat tinggal di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan ______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________, Propinsi _________________, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor __________________________________;
2. ___________________, Tempat/Tanggal Lahir ______________/__ _____________ _____, bertempat tinggal di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan ______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________, Propinsi _________________, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor __________________________________.

Semuanya adalah karyawan dari PT. _________________________, sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan di  jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan ______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________, Propinsi _________________ (“Perseroan”), yang dalam  hal  ini  bertindak  sebagai  kuasa berdasarkan Surat Kuasa tanggal __ _______________ ____, dari dan karenanya sah dan berwenang untuk mewakili Perseroan.

TERMOHON :

1. PT. __________________________, sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ___________________, Kelurahan ______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________, Propinsi _________________ (“TERMOHON I”);
2. PT. __________________________, sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ___________________, Kelurahan ______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________, Propinsi _________________ (“TERMOHON II”).

(2)       DASAR PERMOHONAN

Pasal __ Ayat (__) huruf __ PERJANJIAN____________________ Nomor: ___________________ Tanggal __ ______________ _____.

(3)       SENGKETA

1. ___________________________________________________________________________________;
2. Oleh karena sebagaimana dijelaskan dalam Butir 1 diatas, PEMOHON telah mengalami kerugian materil sebesar Rp. _________________ (_______________________________________ rupiah).

(4)       TUNTUTAN

PEMOHON menuntut agar TERMOHON:

1. Melaksanakan kewajibannya sesuai dengan Perjanjian;
2. Membayar ganti rugi materil kepada PEMOHON sebesar Rp. _________________ (__________________________ rupiah).

Yang bertanda tangan dibawah ini menghendaki dengan sungguh-sungguh agar sengketa tersebut diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir oleh BANI menurut peraturan Prosedur BANI.

PEMOHON

__________________________