SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh Saya:

Nama                         : _______________.

Alamat                        : _______________.

No. KTP                      : _______________.

Perusahaan                 : _______________.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. ______________________ sebagai Direktur Utama.

Dengan ini menyatakan bahwa PT. ____________________ berdomisili di alamat sebagai berikut:

Alamat                                   : _______________.

Luas Tempat Usaha                : _______________.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

____________, ___ ______________ ______

______________________