SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Surat Pernyataan Kehilangan ini dibuat pada hari ini ____________, tanggal __ ___________ ____ bertempat di _____________ (“Surat Pernyataan”) oleh Saya:

Nama                         : _______________.

Tempat/Tanggal Lahir  : _______________.

Alamat                        : _______________.

No. KTP                      : _______________.

Menerangkan dengan ini Saya telah kehilangan sebuah dokumen _______________ sebagai berikut:

Nama Dokumen                       : _______________.

Nomor Dokumen                      : _______________.

Atas Nama                              : _______________.

Instansi Yang Mengeluarkan    : _______________.

(“Dokumen”)

Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari ______________ jam ___:___ tanggal ________________ di lokasi __________________.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.

 Yang Membuat Pernyataan,

__________________________

Untuk download draf surat diatas (format MS Word), silahkan ikuti link berikut: