SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Surat Pernyataan Kehilangan ini dibuat pada hari ini ____________, tanggal __ ___________ ____ bertempat di _____________ (“Surat Pernyataan”) oleh Saya:
Nama : _______________. Tempat/Tanggal Lahir : _______________. Alamat : _______________. No. KTP : _______________.Menerangkan dengan ini Saya telah kehilangan sebuah dokumen _______________ sebagai berikut:
Nama Dokumen : _______________.Nomor Dokumen : _______________. Atas Nama : _______________. Instansi Yang Mengeluarkan : _______________. (“Dokumen”)
Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari ______________ jam ___:___ tanggal ________________ di lokasi __________________.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.
Yang Membuat Pernyataan,
__________________________
Untuk download draf surat diatas (format MS Word), silahkan ikuti link berikut:
(Visited 7.338 times, 33 visits today)
