SURAT PERNYATAAN
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di ___________ pada hari ini, __________ tanggal __ ____________ _____ (“Surat Pernyataan”) oleh saya:
Nama : _______________________ Tempat/Tanggal Lahir : ________________________ Alamat : _______________________ No. KTP : _______________________Dengan ini menyatakan:
(1) Bahwa, untuk keperluan ___________________________, saya berkewajiban untuk menyerahkan Dokumen ____________________ kepada ________________________;
(2) Bahwa, Dokumen sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah dokumen-dokumen sebagai berikut:
|
No. |
|
Nama Dokumen |
|
Nomor Dokumen |
|
Tanggal Dokumen |
|
Keterangan |
|
-selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai “Dokumen” |
||||||||
(3) Bahwa, pada saat ini saya belum dapat menyerahkan Dokumen tersebut kepada ____________________ karena disebabkan oleh ____________________________;
(4) Bahwa, untuk melengkapi kewajiban saya tersebut sebagaimana dimaksud Butir (1) diatas, maka dengan ini saya berjanji untuk menyerahkan Dokumen tersebut secara lengkap pada hari _________________ tanggal __ _____________ ______;
(5) Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melengkapi Dokumen dalam jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir (4) diatas, maka dengan ini saya bersedia untuk _____________________________.
Demikain Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya di tempat dan pada waktu sebagaimana disebutkan pada bagian awal Surat Pernyataan ini.
Hormat Saya,
___________________________
