SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di ___________ pada hari ini, __________ tanggal __  ____________ _____ (“Surat Pernyataan”) oleh saya:

Nama                                 : _______________________

Tempat/Tanggal Lahir   : ________________________

Alamat                              : _______________________

No. KTP                             : _______________________

Dengan ini menyatakan:

(1)         Bahwa, untuk keperluan ___________________________, saya berkewajiban untuk menyerahkan Dokumen ____________________ kepada ________________________;

(2)         Bahwa, Dokumen sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah dokumen-dokumen sebagai berikut:

No.		Nama Dokumen		Nomor Dokumen		Tanggal Dokumen		Keterangan
-selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai “Dokumen”

(3)         Bahwa, pada saat ini saya belum dapat menyerahkan Dokumen tersebut kepada ____________________ karena disebabkan oleh ____________________________;

(4)         Bahwa, untuk melengkapi kewajiban saya tersebut sebagaimana dimaksud Butir (1) diatas, maka dengan ini saya berjanji untuk menyerahkan Dokumen tersebut secara lengkap pada hari _________________ tanggal __ _____________ ______;

(5)         Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melengkapi Dokumen dalam jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir (4) diatas, maka dengan ini saya bersedia untuk _____________________________.

Demikain Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya di tempat dan pada waktu sebagaimana disebutkan pada bagian awal Surat Pernyataan ini.

Hormat Saya,

___________________________